杭州市建筑工程意外伤害事故报告书

编号：

工程名称

工程地址

事故发生日期

施工单位

事

故

情

况

姓名

性别

年龄

工种

伤害部位

伤害程度

事故性质

事

故

经

过

及

原

因

参

加

调

查

人

员

施

工

企

业

意

见

（盖章）

协

会

意

见

（盖章）

注：1、本表应附《事故调查笔录》、《保险单》、《医疗诊断书》等资料；

2、本表一式三份，协会、施工企业、保险公司各留存一份。